|
Upoważniam......................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
nr. dow. os. / paszportu......................................................................................................
do odbioru moich wyników badań laboratoryjnych wykonanych w Laboratorium Synevo
.......................................................................................................................................
(adres laboratorium - miejscowość, ulica)
Kwituję odbiór wyniku:......................................
(data)
|
...............................
(czytelny podpis pacjenta)
.................................
(czytelny podpis osoby odbierajacej wynik)
|