Zlecenie na przesłanie wyników faxem

 

 

..........................
(miejscowość, data)

 ZLECENIE NA PRZESŁANIE WYNIKÓW FAXEM


Proszę o przesłanie moich wyników badań laboratoryjnych wykonanych w Laboratorium Synevo

 
................................................................................................................................................
(adres laboratorium - miejscowość, ulica)

faxem pod nr............................................................................................................................






Wynik wysłano dn...........................o godz. .............

 

 

 

 

 









...............................
(czytelny podpis pacjenta)



.................................
(podpis pracownika Synevo)

Wróć