Borelioza z Lyme – choroba wciąż tajemnicza

Zobacz wszystkie komunikaty prasowe

Borelioza z Lyme jest wielonarządową chorobą wywoływaną przez bakterie – krętki
z rodzaju
Borrelia burgdorferi sensu lato, przenoszone przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Jej diagnostyka jest trudna ze względu na specyfikę bakterii, ale kluczowa, gdyż skuteczność leczenia zależy od wczesnego rozpoznania. W tej sytuacji ważna jest profilaktyka oraz znajomość objawów zakażenia, by jak najszybciej rozpocząć terapię.

Borelioza z Lyme występuje na całym terytorium Polski. Szczególnie endemiczne są obszary północno-wschodniej Polski (woj. podlaskie, woj. warmińsko-mazurskie), w nieco mniejszym stopniu woj. opolskie. Zakażenia są częstsze u pracowników leśnych, grzybiarzy i osób zbierających runo leśne. Zapadalność na boreliozę jest uzależniona od pory roku, nie jest natomiast zależna od wieku ani płci.

mapka_kleszczeBorelioza z Lyme w Polsce

Bakteria wywołująca chorobę została wyizolowana dopiero w 1982 r. przez Williego Burgdorfer’a
i nazwana jego nazwiskiem. Było to uwieńczenie badań prowadzonych nad tajemniczą chorobą z Old Lyme (Connecticut, USA), przebiegającą z zapaleniem stawów, głównie u dzieci.

W Polsce po raz pierwszy opis przypadku rumienia wędrującego (erytema migrans) został przedstawiony przez Rosnera w 1948 r., natomiast zachorowania na boreliozę z Lyme zaczęto rozpoznawać dopiero od lat 80. XX wieku. Borelioza z Lyme podlega obowiązkowi zgłoszenia służbom sanitarnym od 1996 r. Liczba zachorowań systematycznie wzrasta, co niekoniecznie oznacza rzeczywisty wzrost częstości występowania choroby. Z pewnością na częstsze rozpoznawanie ma również wpływ większa świadomość objawów i lepsza dostępność diagnostyki.

Borelioza z Lyme w Polsce

Na świecie występują różne gatunki kleszczy. W Polsce najważniejszym przenosicielem (wektorem) bakterii wywołującej boreliozę jest kleszcz pospolity (Ixodes ricinus). Borelioza z Lyme nie atakuje każdego ugryzionego przez kleszcza. Dzieje się tak z kilku przyczyn.

  1. Nie każdy kleszcz (osobnik dorosły, larwa, nimfa) jest zakażony – dotyczy to tylko 6-20% kleszczy. Jednak nie zaleca się badania kleszcza na obecność krętków Borrelia – wynik ujemny nie wyklucza obecności krętków, a wynik dodatni nie dowodzi przeniesienia zakażenia na człowieka.
  2. Nie zawsze kleszcz zdąży przekazać infekcję do organizmu żywiciela – przyjmuje się, że usunięcie kleszcza do 24 godz. od ukąszenia zapobiega przeniesieniu zakażenia.
  3. Infekcja bezobjawowa może ulec spontanicznej eliminacji dzięki skutecznie działającemu układowi immunologicznemu. Wytworzone przeciwciała mogą utrzymywać się wiele lat, niezależnie od tego, czy wystąpiły objawy choroby i czy jej leczenie było skuteczne.

Borelioza z Lyme Ryc. 2Borelioza objawy

Jako pierwsze pojawiają się przeciwciała klasy IgM, które mogą być wykrywane już w 2. tygodniu zakażenia, ale u większości chorych ich obecność ujawnia się do kilku tygodni. IgM utrzymują się w organizmie około 6 miesięcy, ale mogą też być wykrywane przez wiele lat, pomimo skutecznego leczenia. Przeciwciała w klasie IgG pojawiają się zazwyczaj między 4. a 8. tygodniem od zakażenia i mogą zanikać przed upływem 12 miesięcy. Borelioza z Lyme w późnym stadium  charakteryzuje się zwykle obecnością przeciwciał w klasie IgG.

Borelioza leczenie

Metody bezpośrednie, czyli wykrywanie bakterii B. burgdorferi lub jej DNA w materiale biologicznym pobranym od pacjenta:

  • badanie mikroskopowe,
  • hodowla in vitro krętków B. burgdorferi z materiału klinicznego, np. z krwi, płynu stawowego, płynu mózgowo-rdzeniowego, wycinka skóry,
  • wykrywanie DNA krętka B. burgdorferi metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (polymerase chain reaction – PCR).

Powyższe metody mają wiele ograniczeń. Hodowla krętków B. burgdorferi wymaga szczególnych warunków, a wzrost bakterii jest bardzo powolny i trwa od 1 do 5 tygodni. Zarówno hodowla, jak
i badanie PCR wykrywające materiał genetyczny krętków posiadają niską czułość, co oznacza, że dają liczne wyniki fałszywie ujemne. W badaniu PCR istnieje dodatkowo ryzyko zanieczyszczenia próbki
i uzyskania wyniku fałszywie dodatniego. Ponadto, wykrycie materiału genetycznego krętków
Borrelia metodą PCR nie musi świadczyć o obecności żywych bakterii, a jedynie potwierdza, że zakażenie miało miejsce. Z uwagi na te ograniczenia, żadna z metod bezpośrednich nie znalazła zastosowania w rutynowej diagnostyce.

Ze względu na zawodność złotego standardu w mikrobiologii, czyli izolacji i hodowli bakterii, oraz niską czułość badania metodą PCR, do rutynowej diagnostyki wykorzystuje się jedynie metody pośrednie, czyli wykrywanie swoistych przeciwciał przeciwko B. burgdorferi w surowicy krwi
i w płynie mózgowo-rdzeniowym:

  • odczyn immunofluorescencji pośredniej,
  • odczyn immunoenzymatyczny ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay),
  • metoda Western-Blot.

Jednak pomimo niekwestionowanej pozycji w diagnostyce, badania przeciwciał nie są testami idealnymi i sprawiają trudności interpretacyjne. Z uwagi na liczne reakcje krzyżowe antygenów B.burgdorferi, częste są wyniki fałszywie dodatnie. Z kolei wyniki fałszywie ujemne możliwe są
w początkowej fazie infekcji, gdy organizm nie wytworzył jeszcze przeciwciał lub w sytuacji zaburzeń odporności, kiedy pomimo trwającego zakażenia przeciwciała nie są produkowane.

Dodatni wynik przeciwciał nie świadczy o aktywnym zakażeniu, a jedynie o kontakcie
z bakterią. Nie można więc na podstawie samego badania przeciwciał odróżnić aktualnej infekcji od przebytej w przeszłości i należy interpretować go zawsze w połączeniu z objawami klinicznymi.

Borelioza z Lyme, jej rutynowa diagnostyka, poza przypadkami wystąpienia rumienia wędrującego, polega na dwustopniowym badaniu przeciwciał, które są produkowane w organizmie w odpowiedzi na zakażenie.

Jako pierwsze wykonywane jest badanie przeciwciał IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną (ELISA) II lub III generacji, w drugim etapie u chorych z wynikami dodatnimi lub wątpliwymi należy wykonać oznaczenia techniką Western-Blot (WB). Obie metody wzajemnie się uzupełniają.

Test ELISA ma zwykle wysoką czułość (>90%), czyli zdolność wykrywania choroby. Pozwala wyeliminować przypadki niebędące boreliozą, ponieważ pacjent z ujemnym wynikiem testu ELISA
z dużym prawdopodobieństwem jest zdrowy. Wysoka czułość oznacza jednak ryzyko wyników fałszywie dodatnich, czyli badanie może wypaść dodatnio u osoby, która w rzeczywistości nie jest zakażona krętkiem
Borrelia.

Z kolei test Western-Blot posiada wysoką swoistość (przynajmniej 95%), czyli zdolność do poprawnego wykluczenia choroby. Pozwala on potwierdzić, że pacjent z dodatnim wynikiem testu ELISA rzeczywiście ma we krwi przeciwciała przeciw krętkom Borrelia, wytworzone po kontakcie
z zakażonym kleszczem. Równocześnie wysoka swoistość testu oznacza ryzyko wyników fałszywie ujemnych, czyli niestwierdzenia zakażenia u osoby faktycznie zakażonej.

Borelioza z Lyme Ryc. 3

Nie należy stosować żadnego z tych testów jako pojedynczego badania. Jeżeli ograniczymy diagnostykę do samego testu ELISA, to możemy otrzymać wyniki fałszywie dodatnie z powodu reakcji krzyżowych z białkami innych bakterii czy wirusów, przy braku rzeczywistego zakażenia Borrelią. Może to powodować rozpoznanie i leczenie choroby, której w rzeczywistości nie ma.
Z kolei ograniczając diagnostykę do samego testu Western-Blot, możemy uzyskać wyniki fałszywie ujemne i nie rozpoznać choroby w sytuacji, kiedy ona faktycznie występuje.

Na rynku dostępne są też inne testy diagnostyczne (test transformacji limfocytów (LTT), test na komórki CD57+NK, oznaczanie przeciwciał w krążących kompleksach immunologicznych, badania kleszcza na obecność bakterii Borrelii), jednak nie są one zalecane do diagnostyki boreliozy ani monitorowania leczenia. Ich wyniki są niewiarygodne ze względu na niską czułość, brak wystandaryzowanych metod i brak badań opublikowanych w recenzowanych czasopismach.

Nową metodą diagnostyczną jest badanie przeciwciał przeciwko VlsE – zmiennym antygenom, które pozwalają przetrwać bakterii przez lata w organizmie człowieka, mimo żywej odpowiedzi immunologicznej. Pacjenci chorujący na boreliozę stale produkują przeciwciała skierowane przeciwko VlsE, które mogą być przydatne w diagnostyce. Włączenie tych badań do rutynowej diagnostyki boreliozy (borelioza z Lyme) wymaga standaryzacji metody oraz przeprowadzenia licznych badań potwierdzających jej wartość w postępowaniu klinicznym.

Borelioza z Lyme jest trudna do zdiagnozowania ponieważ:

  • bakterie Borrelia wypracowały unikalne mechanizmy interakcji z gospodarzem,
    w wyniku których mogą być nierozpoznawalne przez układ immunologiczny żywiciela (zmienność antygenowa),
  • żywe bakterie Borrelia mogą przebywać wewnątrz komórek i w miejscach niedostępnych dla komórek układu immunologicznego (komórki śródbłonka i fibroblasty, ośrodkowy układ nerwowy, aparat ruchu i inne),
  • wiele antygenów krętków Borrelia występuje w innych organizmach (wirusach, bakteriach), stąd liczne reakcje krzyżowe i fałszywie dodatnie wyniki badania przeciwciał przy braku zakażenia,
  • po kontakcie z kleszczem zakażonym Borrelią organizm produkuje przeciwciała, które mogą utrzymywać się przez wiele lat, pomimo braku aktywnej choroby,
  • na podstawie samego badania przeciwciał nie można odróżnić aktywnego zakażenia od zakażenia przebytego w przeszłości,
  • nie można oceniać skuteczności leczenia na podstawie badania przeciwciał, ponieważ przeciwciała w obu klasach mogą utrzymywać się nawet wiele lat po wyleczeniu,
  • opisywana jest lokalna produkcja przeciwciał, np. tylko w płynie maziowym (w zapaleniu stawów) lub płynie mózgowo-rdzeniowym (w neuroboreliozie),
  • u pacjentów z zaburzeniami odporności nie są produkowane przeciwciała,
  • pojawiają się trudności w wykrywaniu przeciwciał, występujących w postaci kompleksów immunologicznych (z antygenami bakteryjnymi).

Borelioza z Lyme i jej leczenie

Borelioza z Lyme rozpoznawana jest na podstawie wywiadu epidemiologicznego, objawów klinicznych
i wyników testów laboratoryjnych.

W zależności od postaci klinicznej boreliozy, jej leczenie trwa 14-28 dni i jest prowadzone jednym
z następujących antybiotyków: doksycyklina, amoksycylina, cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, penicylina G.
Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte do 4 tygodni od wystąpienia objawów, jego skuteczność wynosi 90%.

Rumień wędrujący i pozostałe zmiany skórne, porażenia nerwów czaszkowych oraz pierwszy rzut zapalenia stawów mogą być leczone w warunkach ambulatoryjnych lekami doustnymi. Pozostałe postaci neuroboreliozy, zapalenie mięśnia sercowego oraz nawrót zapalenia stawów wymagają leczenia w warunkach szpitalnych antybiotykami dożylnymi.

W uzasadnionych sytuacjach leczenie można powtarzać. W przypadku nieskutecznej dwukrotnej antybiotykoterapii, przeprowadzonej zgodnie z zaleceniami, należy poszukać innej przyczyny dolegliwości, a w leczeniu ograniczyć się do niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub innej terapii objawowej.

O skuteczności leczenia decyduje poprawa stanu klinicznego i ustępowanie dolegliwości – zniknięcie rumienia wędrującego, ustąpienie stanu zapalnego stawów, bólów mięśni, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych itd. Po włączonej antybiotykoterapii nie ma konieczności powtarzania badań przeciwciał (ELISA, Western-Blot) przeciw B. burgdorferi, ponieważ ich zachowanie się po leczeniu nie ma znaczenia prognostycznego. Wciąż nie dysponujemy testem diagnostycznym, który umożliwiałby zarówno diagnostykę boreliozy, jak i monitorowanie efektów jej leczenia.

Dość popularna jest alternatywna terapia, tzw. metoda ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society). Zakłada ona, że do pełnego wyleczenia boreliozy potrzebna jest wielomiesięczna,
a czasem wieloletnia terapia kilkoma antybiotykami jednocześnie. Jednak stosowanie tej terapii naraża pacjentów na poważne objawy uboczne i powikłania poantybiotykowe, a nie ma ona udowodnionego korzystnego wpływu na wyniki leczenia. Wielu pacjentów decyduje się na nią, ponieważ po zakończeniu leczenia antybiotykiem nadal odczuwają dolegliwości. Dlaczego tak się dzieje?

  • Poprawa kliniczna po antybiotykoterapii jest często powolna. W badaniach klinicznych obserwowano stopniowe ustępowanie objawów do 3 miesięcy od przeprowadzonej kuracji.
  • U części pacjentów występuje zespół poboreliozowy. Jest to zespół objawów występujących przez wiele miesięcy lub nawet lat po leczeniu boreliozy i ustąpieniu obiektywnych symptomów infekcji. Najczęściej są to niespecyficzne, uogólnione objawy: bóle głowy, mięśni, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia snu, koncentracji, uwagi i pamięci. Zespół ten jest trudny do różnicowania z fibromialgią lub zespołem przewlekłego zmęczenia.
  • W przypadku późnego rozpoznania boreliozy długo trwający proces zapalny powoduje uszkodzenia narządowe, np. w stawach czy układzie nerwowym. W takiej sytuacji wyleczenie infekcji nie prowadzi do całkowitego ustąpienia dolegliwości, np. bólów stawowych, które są konsekwencją trwałych uszkodzeń chrząstki stawowej.

Obecnie nie ma dowodów, że po leczeniu boreliozy antybiotykami utrzymujące się subiektywne objawy są spowodowane przetrwałym zakażeniem krętkiem B. burgdorferi. Nie ma również uzasadnienia wielomiesięczna terapia antybiotykowa lub wielokrotne powtarzanie kuracji.

Profilaktyka boreliozy z Lyme

Biorąc pod uwagę trudności w diagnozowaniu boreliozy oraz późniejsze konsekwencje zdrowotne, wynikające z odległych powikłań, bardzo ważna staje się profilaktyka, czyli:

  • Unikanie ukąszeń kleszczy
    • ubranie ochronne
    • stosowanie repelentów
  • Oglądanie skóry po narażeniu na kontakt z kleszczem
  • Szybkie usuwanie wczepionych kleszczy
  • Osoby, które usunęły kleszcza powinny przez 30 dni obserwować, czy nie wystąpią objawy boreliozy z Lyme: zmiany skórne, objawy ogólne grypopodobne.
OBJAWY BORELIOZY
Rumień wędrujący: powiększające się zaczerwienienie o średnicy >5 cm, z centralnym przejaśnieniem, pojawiające się najczęściej między 6. a 60. dniem od ukąszenia kleszcza. Zmiana skórna, która wystąpiła wcześniej niż 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz o średnicy mniejszej od 5 cm nie jest rumieniem wędrującym, a z reguły lokalnym stanem zapalnym wokół miejsca przebywania kleszcza lub miejscową reakcją alergiczną. Szacuje się, że rumień wędrujący występuje w 70-80% zakażeń krętkami Borrelia. Jest najbardziej charakterystycznym objawem boreliozy z Lyme. Jego pojawienie się upoważnia do rozpoznania boreliozy bez wykonywania badań dodatkowych i obliguje do rozpoczęcia leczenia antybiotykiem. U chorych nieleczonych rumień wędrujący znika samoistnie po 3-4 tygodniach.
Objawy ogólne: objawy grypopodobne z gorączką, bólami głowy, stawów, mięśni i zmęczeniem. Ujawniają się u 40% chorych z rumieniem wędrującym, ustępują zwykle samoistnie.
Objawy stawowe:

  • bóle kości, stawów, mięśni, ścięgien mogą wystąpić w ciągu kilku tygodni od zakażenia i nawracać przez miesiące lub lata, z długimi okresami samoistnych remisji. Dolegliwości są asymetryczne i najczęściej dotyczą stawów kończyn. Mogą ustąpić samoistnie lub przejść w pełnoobjawowe zapalenie stawów,
  • nawracające zapalenie stawów (zwykle asymetryczne), w którym bólom towarzyszą obrzęk i wzmożone ucieplenie, ujawnia się zwykle w ciągu 2 lat po zakażeniu. Najczęściej zmiany dotyczą stawów kolanowych, rzadziej stawów ramienno-barkowych, łokciowych, nadgarstkowych, biodrowych i skokowych,
  • przewlekłe zapalenie stawów (asymetryczne) występuje kilka lat po zakażeniu, najczęściej poprzedzone jest nawracającymi bólami lub zapaleniem stawów. Rozpoznanie można postawić, gdy objawy o tej samej lokalizacji utrzymują się przynajmniej przez rok. Dolegliwości najczęściej dotyczą stawów kolanowych, a rzadziej innych dużych stawów kończyn.
Objawy neurologiczne – neuroborelioza: najczęściej zajęcie nerwów obwodowych (np. zapalenie splotu barkowego, radikulopatia, polineuropatia), objawy zapalenia nerwów czaszkowych (nerw twarzowy, trójdzielny, oczny), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, w stadium późnym obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, niedowładami, przewlekła encefalopatia z upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości, bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia pamięci, zaburzenia intelektualne.
Zapalenie mięśnia sercowego (Lyme carditis): występuje u 8-10% chorych, najczęściej stwierdza się zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym stopniu.
Inne zmiany skórne:

  • pseudochłoniak boreliozowy (Borrelial lymphocytoma) – ujawnia się u mniej niż 1% chorych, zwykle kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino-czerwony, niebolesny guzek, najczęściej na skórze małżowin usznych, moszny i brodawek sutkowych,
  • przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn – sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a później zaniku skóry, ujawniają się wiele lat po zakażeniu (nawet do 10 lat). Najczęściej na dystalnych (dalszych) częściach kończyn, zwłaszcza dolnych, rzadziej na tułowiu.

Źródła wiedzy i zaleceń:

Center of Disease Control and Prevention (CDC), European Center of Disease Control and Prevention (ECDC)

EUCALB European Concerted Action on Lyme Borreliosis

Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegl Epidemiol. 2008;62(1):193-9.

Infectious Diseases Society of America (IDSA) The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, 2007

European Federation of Neurological Societies (EFNS) Guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis 2010

Pobierz cały tekst: Borelioza-z-Lyme

Lek. med. Agnieszka Motyl
specjalista epidemiologii, specjalista medycyny rodzinnej,
Kierownik ds. Jakości Medycznej Medicover

Czytaj więcej: Uwaga na kleszcze!

Scroll Up