Borelioza – „małpa wszystkich chorób”

dr n. med. Andrzej Marszałek, internista, specjalista diagnostyki laboratoryjnej
Dyrektor Medyczny laboratoriów Synevo

Spośród wielu chorób nękających rodzaj ludzki można wyróżnić „stare”, znane od wielu lat, czy też tysięcy lat, oraz nowe, które zostały opisane zupełnie niedawno. Do tych ostatnich z całą pewnością należy borelioza. Jest ona nazywana chorobą z Lyme lub boreliozą z Lyme.

Jeszcze w latach 90. XX wieku, ze względu na różnorodny przebieg i mnogość objawów, nazywano ją „małpą wszystkich chorób”. Wspólnym początkiem dolegliwości jest ukąszenie przez kleszcza z rodzaju Ixodes. Te szeroko rozpowszechnione pajęczaki są wektorami wielu chorób zakaźnych, nie tylko boreliozy. Spośród około 800 gatunków przynajmniej 100 może przenosić drobnoustroje chorobotwórcze. Ich liczba wzrasta z powodu łagodnych zim, a ze względu na dużą mobilność ludzi i ich zwierząt domowych, dochodzi do przeniesienia kleszczy z terenów lesistych na obszary parków i ogrodów w miastach.

Od wiosny do jesieni

Sezon „kleszczowy” trwa od marca-kwietnia do października-listopada, w zależności od temperatury. Ukąszenie przez kleszcza jest zazwyczaj odczuwalne, jednak nie we wszystkich przypadkach. Szczególnie ukąszenia przez postaci młode (nimfy) może pozostać niezauważone. Stanowi to istotny problem, ponieważ im dłużej kleszcz przebywa w skórze człowieka, tym większe jest ryzyko przeniesienia zakażenia. Szacuje się, że ryzyko wystąpienia boreliozy w przypadku natychmiastowego usunięcia kleszcza wynosi zaledwie około 5%. Niestety z czasem znacząco wzrasta. Dlatego zalecana jest obserwacja miejsca ukąszenia przez około 6-60 dni.

Zwykłe zaczerwienie skóry w miejscu ukąszenia nie stanowi istotnego objawu choroby. Jednak jeżeli w wymienionym czasie pojawi się tzw. rumień wędrujący, zakładamy, że jest to pierwszy objaw choroby. Zmiana zaczyna się od małej czerwonej plamki, przechodząc następnie w owalną, rozszerzającą się, o średnicy 4-15 cm. Bardzo charakterystyczne jest blednięcie w środku. Tyle że rumień wędrujący występuje jedynie w 60-70% przypadków, zaś około 30% pacjentów ma stawiane rozpoznanie dopiero w okresie rozsianej boreliozy.

Przechorowanie boreliozy nie powoduje wystąpienia odporności i możliwe są reinfekcje.

Jak rozpoznać boreliozę

Biorąc pod uwagę nieswoistość objawów, poza wspomnianym rumieniem, do rozpoznania choroby niezbędne jest, a przynajmniej bardzo ważne, obiektywne potwierdzenie zakażenia. Metody wykorzystywane przez medyczną diagnostykę laboratoryjną i mikrobiologię obejmują bezpośrednie wykrycie drobnoustroju (metody hodowli) i potwierdzenie występowania antygenów (metody immunoserologiczne). Metody te w przypadku krętków Borrelia są jednak mało użyteczne. Trudności metodyczne, jak i koszty sprawiają, że takie postępowanie nie jest rutynowe.

Osobną grupą metod diagnostycznych jest pośrednie potwierdzenie zakażenia poprzez ocenę obecności przeciwciał wytwarzanych przez organizm jako odpowiedź na kontakt z antygenem danego drobnoustroju. Diagnostyka nie jest łatwa, ponieważ fragmenty białek wykorzystywane do badań, odpowiadające antygenom występującym na różnych drobnoustrojach, są podobne do siebie. Z tego powodu możemy zaobserwować reakcje fałszywie dodatnie w badaniach. Dodatkowo, niektóre przeciwciała wytworzone przeciwko innym antygenom mogą reagować z zawartymi w odczynnikach antygenami, na których obecność poszukujemy odpowiedzi ze strony organizmu.

W procesie badawczym zależy nam więc na dwóch aspektach diagnostycznych: wykryciu niewielkiej ilości przeciwciał, tak by jak najszybciej stwierdzić, że doszło do kontaktu
z antygenem i organizm reaguje ich wytworzeniem, a z drugiej strony, by z jak największą pewnością stwierdzić, że są to właśnie te przeciwciała, których szukamy.

Niestety, w niektórych przypadkach nie jest możliwe połączenie w jednym teście obu cech. Wówczas wykorzystuje się czułe metody przesiewowe, a wynik potwierdzany jest metodami o wysokiej swoistości. W wypadku boreliozy wykorzystuje się metodę ELISA w różnych modyfikacjach do badań przesiewowych, zaś do potwierdzenia metodę Western-Blot. Znając również zasady wytwarzania przeciwciał w różnych klasach immunoglobulin, można przybliżyć nawet czas trwania choroby.

Nie składamy broni

Dzięki postępowi medycyny i technik badawczych w obecnie stosowanych testach wykorzystuje się coraz doskonalsze odczynniki, dzięki czemu uzyskuje się coraz większą czułość i swoistość. Ponadto, poznawane są zasady odpowiedzi układu immunologicznego. Wiemy, że zazwyczaj w pierwszym okresie zakażenia organizm wytwarza przeciwciała
w klasie IgM, a w późniejszym czasie powstają przeciwciała w klasie IgG.

Dodatni wynik w teście przesiewowym i metodzie potwierdzenia to dla klinicysty widoczny sygnał do podejmowania decyzji terapeutycznej lub poszukiwania innych przyczyn występowania dolegliwości. Medycyna jest jednak sztuką i chociaż chcielibyśmy, żeby klasycznie około 4 tygodni od ukąszenia przez kleszcza można było wykrywać przeciwciała IgM, później IgG, a ich miano obniżyło się po skutecznym leczeniu, to nie zawsze możemy taki stan obserwować. Czasami występują przetrwałe przeciwciała IgM, a IgG utrzymują się długo, bywa, że do końca życia, a na dodatek nie zabezpieczają przed ponownym zakażeniem.

Poza ww. rekomendowanymi metodami pojawiają się inne, mniej lub bardziej zasadne formy diagnostyki. Część z nich wydaje się być bardzo interesująca, inne zaś nie znajdują uzasadnienia w ramach medycyny opartej na faktach.

Audyt skuteczności leczenia

Utrzymywanie się przeciwciał przez długi czas, niezależnie od obecności drobnoustrojów
w organizmie, utrudnia obiektywną ocenę skuteczności leczenia. Oczywiście, najważniejsze jest uzyskanie ustąpienia dolegliwości, ale nie zawsze wynika ono z wyeliminowania bakterii. Na tym skupili się diagności wykorzystujący test transformacji limfocytów, będący zobiektywizowaną oceną reakcji limfocytów na antygeny Borrelia. Obniżający się indeks reagujących limfocytów w odniesieniu do analiz kontrolnych mówi o zanikaniu krwinek, które miały kontakt z antygenami drobnoustroju. Uzyskanie wartości prawidłowych sugeruje skuteczne wyleczenie.

Zwracają na to uwagę również twórcy zmodyfikowanego testu wykorzystującego ilościowe oznaczanie przeciwciał anty-VlsE. Przy dodatnim wyniku przed rozpoczęciem antybiotykoterapii badanie jest powtarzane po 6 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia. Uzyskanie czterokrotnego obniżenia się miana przeciwciał sugeruje skuteczność zastosowanego leczenia. Przy boreliozie potwierdzenie skuteczności leczenia jest szczególnie istotne. Nawet jeśli dolegliwości zostały wywołane innymi przyczynami, to i tak pacjenci często wiążą je z przebytą boreliozą. Dlatego tak ważne jest, by nie popełnić błędu! Mogło przecież dojść zarówno do wystąpienia przetrwałej choroby, ponownego zakażenia, jak i do schorzeń niemających żadnego związku z boreliozą.

Czy to już epidemia?

Doskonalenie metod diagnostycznych i zwiększenie ich dostępności może odpowiadać za wzrost liczby rozpoznań boreliozy. Wpływ na nią mają prawdopodobnie również zmiany klimatyczne (łagodne zimy). Niezależnie od tego, co w największym stopniu leży u podstaw zwiększającej się liczby zachorowań na boreliozę, dobra diagnostyka laboratoryjna była, jest
i będzie bardzo ważnym elementem podejmowania decyzji terapeutycznej przez każdego klinicystę.

Pobierz cały tekst: Borelioza-–-„małpa-wszystkich-chorób”